Pourquoi certains soins échappent-ils totalement à la Sécurité sociale ?

Plusieurs critères guident le non-remboursement de certains actes médicaux par l’Assurance maladie obligatoire :

  • le caractère jugé “non essentiel” ou “de confort”,
  • l’absence de reconnaissance médicale avérée (cas, souvent, des médecines douces),
  • ou encore une réglementation spécifique (par exemple, chambres particulières à l’hôpital).

Le résultat : certains frais restent “hors nomenclature”, c’est-à-dire absents de la liste officielle des actes remboursés. C’est là qu’intervient la mutuelle santé.

Soins dentaires : des actes uniquement remboursés par la mutuelle

Si les soins dentaires classiques (détartrages, caries, extractions) sont partiellement remboursés par la Sécurité sociale, plusieurs prestations importantes n’entrent pas dans ce cadre :

  • Implants dentaires : aucun remboursement par la Sécu, alors que le prix d’un implant avec couronne varie de 1 000 € à 2 500 € selon la région (source : UFC-Que Choisir, 2023).
  • Parodontologie (traitements des gencives en profondeur, chirurgie parodontale) : souvent “hors nomenclature”, le remboursement n’émane donc que de la complémentaire santé.
  • Orthodontie adulte : sauf cas très spécifiques (avant 16 ans ou handicap), traitements non couverts par l’Assurance maladie.
  • Blanchiment dentaire : considéré comme un acte esthétique, jamais remboursé par la Sécu ; certaines mutuelles haut de gamme proposent une participation.

Aussi, nombre de prothèses (ex : inlays, onlays, certains bridges) sont partiellement ou totalement exclues du remboursement de base, ce qui peuple le fameux “hors nomenclature” (source : Ameli.fr).

L’optique : verres, lentilles et gestes non remboursés

La réforme dite “100 % Santé” a amélioré la prise en charge des lunettes et de certaines lentilles. Mais quantité de frais restent à la charge exclusive de la mutuelle, voire de l’assuré :

  • Lentilles non reconnues médicalement (par exemple, lentilles esthétiques ou de confort sans prescription médicale précise) : aucun remboursement par la Sécurité sociale.
  • Chirurgie réfractive de l’œil (myopie, presbytie, etc.) : même si la technologie a progressé, ce type d’intervention (LASIK, PKR...) n’est jamais remboursé en dehors de très rares indications pathologiques.
  • Montures de créateurs haut de gamme, traitements spécifiques des verres (teinte, filtration spéciale...) : la Sécu applique des forfaits très bas, seule la mutuelle intervient pour un complément.

À noter : le coût d’une chirurgie de la myopie varie généralement de 1 500 à 3 000 € pour les deux yeux (source : Syndicat National des Ophtalmologistes de France). Sans remboursement par la Sécu, seul un contrat de mutuelle prévu pour ces frais peut alléger la facture.

Médecines douces : la grande oubliée des remboursements obligatoires

Ostéopathie, acupuncture, homéopathie (hors médicaments déremboursés), hypnose, chiropraxie… Ces pratiques sont de plus en plus demandées par les Français :

  • 67 % des assurés consultent au moins une fois par an un praticien de médecine douce (source : Harris Interactive, 2022).

Cependant, la Sécurité sociale ne rembourse généralement ni les consultations, ni les actes, sauf pour de très rares cas précis (par exemple, certaines séances d’acupuncture réalisées par un médecin conventionné). Beaucoup de complémentaires santé proposent désormais un forfait annuel (ex : 100 à 300 €/an) pour ces soins.

Chambre particulière à l’hôpital et autres prestations de confort

Lorsque vous êtes hospitalisé(e), le forfait hospitalier (20 € par jour en 2024) est à la charge du patient, mais il est souvent pris en charge par la mutuelle. Cependant, voici des exemples de frais non couverts du tout par la Sécu :

  • Chambre individuelle : que ce soit 50, 90 ou 150 € la nuit, c’est un “supplément hôtelier” systématiquement exclu du remboursement obligatoire.
  • Lit d’accompagnant pour enfants ou proches : coût en moyenne de 15 à 40 € par nuit, uniquement remboursé par les complémentaires santé les plus complètes.
  • Accès télévision, téléphone, wifi : prestations à la carte, jamais remboursées par la Sécurité sociale.
  • Repas améliorés (« menus confort ») : facturés parfois 10 à 30 € la journée en clinique privée. Là encore, seules certaines mutuelles interviennent.

Notez que le prix d’une chambre individuelle à Paris tournerait autour de 120 € par nuit dans certaines cliniques privées selon la Fédération de l’Hospitalisation Privée.

Prothèses, accessoires médicaux et aides auditives : la part “hors nomenclature”

Le segment des prothèses et dispositifs médicaux regorge de frais partiellement ou totalement hors du circuit Sécurité sociale :

  • Prothèses auditives haut de gamme : hors du “100 % santé”, certains modèles (miniaturisés, hyperconnectés) sont facturés 1 500 à 2 000 € pièce sans aucun remboursement par la Sécu.
  • Prothèses capillaires (perruques) : presque jamais remboursées, sauf pour un unique modèle de base (350 € max), les mutuelles interviennent plus largement selon le contexte (après cancer, par exemple).
  • Semelles orthopédiques sur-mesure : la Sécu ne prend en charge que certains modèles/tailles. Pour les spécificités (sport, diabète...), la mutuelle reste l’unique recours.
  • Certains fauteuils roulants, équipements domotiques adaptés, surcoûts pour appareillages enfants/adultes : les remboursements restent marginaux, hors complémentaire santé adaptée.

Prévention, bilans et vaccins non pris en charge

Selon les contrats, votre mutuelle peut couvrir :

  • Vaccins non obligatoires (ex : grippe hors campagnes spécifiques, vaccins du voyage), absents de la liste Sécu.
  • Bilan complet de santé ou bilan nutritionnel personnalisé : souvent proposés par des laboratoires, prix variable (50 à 150 €), aucun remboursement Sécurité sociale.
  • Tests de fertilité, consultations de sexologie, diététicien(ne) : non remboursés sauf cas rares ou protocole ALD, seules les mutuelles relevant du sur-mesure peuvent envisager une participation.

Contrairement à d’autres pays européens, ces actes “d’accompagnement” relèvent chez nous d’un choix personnel et d’une adaptation du contrat de complémentaire santé.

Soins à l’étranger, téléconsultation hors parcours… ce que la mutuelle peut couvrir

À l’exception de la prise en charge par la Sécurité sociale européenne (CEAM) lors de séjours dans l’UE, les soins à l’étranger sont très majoritairement non remboursés par l’Assurance maladie. Quelques cas fréquents :

  • Consultations, médicaments ou hospitalisations hors Union Européenne : sauf accident de la vie courante, l’Assurance Maladie n’intervient pas.
  • Rapatriement sanitaire : frais souvent importants (plusieurs milliers d’euros), seul le contrat de mutuelle “voyages” ou “expatrié” intervient.
  • Téléconsultations avec des praticiens non conventionnés ou hors de France : possible prise en charge partielle ou forfait spécifique par la mutuelle.

Focus sur quelques exclusions fréquentes : ce que ni la Sécurité sociale, ni les mutuelles classiques ne remboursent

Gardez en tête que certaines dépenses de santé restent quasiment jamais prises en charge, même par les complémentaires :

  • Soins strictement esthétiques (lifting, rhinoplastie purement esthétique, chirurgie dentaire à visée esthétique...),
  • Médecines considérées comme “exotiques” (reiki, pratiques énergétiques non reconnues...),
  • Achat de produits de parapharmacie (compléments alimentaires, certains dispositifs non médicaux...),
  • Accessoires purement de confort (ex : lunettes de soleil sans correction, oreilles percées pour bijoux...).

Certaines complémentaires très haut de gamme proposent des “packs bien-être”, mais ces prestations restent l’exception.

Anticiper ses besoins : la clé pour limiter le reste à charge

Selon la DREES, le reste à charge moyen est en France parmi les plus bas d’Europe (7,2 % en 2022), mais il reste très variable selon les types de soins. Avant de souscrire une mutuelle santé, prenez le temps d’évaluer vos besoins réels, d’analyser les garanties et de vérifier l’existence de plafonds de remboursement ou de délais de carence sur les actes cités plus haut.

En résumé, ce qui n’est jamais ou presque jamais pris en charge par la Sécu (implants, chambre particulière, médecines douces, chirurgie réfractive, certains équipements sur-mesure) dépendra in fine de la formule de votre complémentaire santé. L’idéal reste de croiser vos besoins personnels, votre budget et la liste exacte des frais couverts par chaque contrat.

Pour aller plus loin, le site Ameli.fr publie la nomenclature officielle des actes pris en charge et les montants remboursés par l’Assurance Maladie.