19 juillet 2025
La France possède l’un des systèmes de protection sociale les plus complets au monde, mais il reste complexe à saisir pour la plupart d’entre nous. Beaucoup pensent, à tort, que « tout est remboursé » ou que seuls certains soins rares sont pris en charge. En réalité, la Sécurité sociale couvre une grande partie des dépenses de santé, mais selon des règles précises, parfois déroutantes si l’on ne s’y penche pas soi-même.
Ce guide fait le point, de façon détaillée, sur ce qui est – ou pas – remboursé par l’Assurance Maladie (le Régime Général essentiellement), comment cela fonctionne, et pourquoi il est important de savoir ce que prend en charge la Sécu avant même de s’interroger sur la mutuelle.
Avant de plonger dans le détail, rappelons le principe fondateur du remboursement : la Sécurité sociale s’appuie sur une base de remboursement (aussi appelée tarif de convention), à laquelle elle applique un taux. Le reste, appelé ticket modérateur, est ce qui reste à votre charge (ou à celle de votre complémentaire santé).
Ce système s’impose pour la quasi-totalité des frais de santé, qu’il s’agisse de soins courants, de médicaments ou même d’hospitalisation.
Les consultations chez le médecin, qu’il soit généraliste ou spécialiste, sont parmi les dépenses les plus fréquentes. Le remboursement dépend du secteur du médecin :
Les soins de la médecine de ville incluent aussi les actes infirmiers, la kinésithérapie, l’ostéopathie (non remboursée sauf cas très rares), les sages-femmes, etc.
Bon à savoir : Pour bénéficier du remboursement « plein » (70 % pour le médecin), il faut respecter le parcours de soins coordonné (déclarer un médecin traitant, passer par lui pour consulter un spécialiste hors accès direct).
La prise en charge des médicaments dépend de leur « service médical rendu » (SMR). Il existe 4 niveaux de remboursement :
Chiffre important : En 2023, 83 % des boîtes de médicaments délivrées étaient à SMR « majeur ou important » (source : Assurance Maladie – Statistiques).
L'obligation de prendre un générique, sous peine de pénalité (« tiers-payant contre génériques »), a également un impact concret sur la prise en charge.
L’hospitalisation est largement remboursée par la Sécurité sociale :
Cas concret : Pour une opération standard, le coût pour la Sécu peut atteindre plusieurs milliers d’euros, mais le patient reste redevable du forfait journalier et, selon l’établissement, de frais annexes (télé, chambre individuelle, etc.).
Précision importante : la notion « d’hôpital public » ou « privé » n’entre pas en ligne de compte pour le remboursement, c’est la convention avec l’Assurance Maladie qui fait foi.
La Sécurité sociale rembourse, en 2024 :
Depuis 2020, le dispositif « 100 % Santé » (reste à charge zéro) permet de choisir des couronnes, bridges ou dentiers intégralement remboursés, mais dans un panier limité de matériaux ou d’options esthétiques.
- Les lunettes (montures + verres) sont remboursées à 60 % sur une base Sécu fixée à moins de 20 € pour des verres simples (d’où un remboursement inférieur à 10 € sans mutuelle, alors que les montures coûtent souvent 80 à 150 €).
- Lentilles remboursées uniquement dans le cadre d’affections précises (myopie forte, astigmatisme important, etc.), sur prescription, à hauteur de 39,48 €/œil/an.
- Le « 100 % Santé Optique » permet, depuis 2020, d’accéder à des équipements intégralement remboursés (choix limité de verres et montures).
Jusqu’en 2021, les prothèses auditives étaient réputées très mal remboursées (moins de 200 € par oreille). La réforme « 100 % Santé » a changé la donne : il est désormais possible d’obtenir une aide auditive intégralement prise en charge, dans la gamme « panier 100 % Santé ». Les équipements plus sophistiqués restent peu remboursés.
La liste des actes non remboursés est en constante évolution. Parmi eux :
Les actes jugés « de confort » ne sont quasiment jamais remboursés.
Bilan récent : Selon l’Assurance Maladie, le reste à charge moyen des Français (c'est-à-dire la part réellement payée avant mutuelle) a chuté à 7,7 % en 2022, soit l’un des plus bas de l’OCDE, grâce à ce système très structuré et à la généralisation des complémentaires santé (source : DREES, Panorama Sécurité sociale 2023).
Le périmètre des soins pris en charge et leurs taux de remboursement évoluent régulièrement, souvent dans un sens restrictif (coupe dans la liste des médicaments, hausse du forfait hospitalier…), mais avec l’objectif de concentrer l’effort sur ce qui est jugé essentiel. Les dispositifs tels que « 100 % Santé » ont permis des avancées concrètes en dentaire, optique et audioprothèse, mais complètent plus qu’ils ne transforment l’existant.
La connaissance précise du « qui paie quoi » permet de mieux anticiper ses dépenses, d’éviter des surprises désagréables et, finalement, de choisir sa couverture complémentaire en toute connaissance de cause.
Pour aller plus loin : Consulter le site officiel de l’Assurance Maladie (www.ameli.fr) ou la DREES pour les dernières évolutions et chiffres à jour.
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