28 octobre 2025
Le système de santé français est réputé pour son efficacité, mais il reste souvent complexe à décoder. L’un de ses mécanismes pivots est le “ticket modérateur”. Cette notion fait partie intégrante de la consultation, des examens ou encore de votre passage en pharmacie, mais rares sont ceux qui comprennent son fonctionnement précis.
Le ticket modérateur désigne la part des dépenses de santé qui reste à la charge de l’assuré après intervention de la Sécurité sociale. Pour faire simple : la Sécurité sociale prend en charge une partie des actes médicaux selon un tarif officiel, appelé “base de remboursement” (BR ou BRSS), puis le ticket modérateur correspond au pourcentage qui n’est pas remboursé. Ce montant varie selon les soins, le respect du parcours de soins coordonné et la situation de chaque patient.
Prenons un exemple concret : une consultation chez un médecin généraliste secteur 1 coûte 26,50 €. La Sécurité sociale rembourse 70 % de la base, soit 18,55 €, moins 1 € de participation forfaitaire, reste donc 7,95 € à payer (“le ticket modérateur”).
Plus de 97 % des Français déclaraient en 2021 avoir renoncé à certains soins par souci du coût restant à leur charge (DREES), ce qui prouve que la notion de ticket modérateur n’a rien de théorique : elle impacte très concrètement le recours aux soins au quotidien.
Le rôle principal de la mutuelle santé n’est pas de rembourser tout et n’importe quoi sans filtre, mais d’intervenir spécifiquement là où la Sécurité sociale s’arrête, c’est-à-dire sur le ticket modérateur (hors franchises, exclusions légales, etc.).
Les mutuelles “responsables” (soit la quasi-totalité du marché depuis la réforme de 2016) ont l’obligation de rembourser l’intégralité du ticket modérateur sur toutes les prestations remboursées par la Sécurité sociale, sauf exceptions : cures thermales, certains médicaments, homéopathie depuis 2021, actes exclus du parcours de soins.
Il faut bien distinguer le ticket modérateur du fameux “dépassement d’honoraires” ou d’autres frais non couverts par la Sécurité sociale.
Le ticket modérateur porte uniquement sur la partie non remboursée du tarif de base. Si votre médecin pratique des tarifs plus élevés que le tarif de convention (secteur 2, en général), le surplus ne relève pas du ticket modérateur, mais de ce qu’on appelle le “dépassement d’honoraires”. La prise en charge par la mutuelle de cette zone “hors base” dépend du contrat souscrit : de nombreuses complémentaires n’incluent que le remboursement du ticket modérateur dans leur offre d’entrée de gamme.
À noter : la loi impose aux complémentaires santé responsables de limiter la prise en charge des dépassements d’honoraires à 100 % du tarif Sécu (hors secteur 2 Optam).
Les garanties sont exprimées en pourcentage de la base de remboursement : « 100 % BR » ou « 150 % BR ». Pour une complémentaire qui annonce un “100 % BR”, cela signifie que l’ensemble de la dépense médicale jusqu’à la base de remboursement sera remboursé, Sécurité sociale et mutuelle cumulées.
Illustration :
| Acte | Tarif Sécu | Remb. Sécu (BRSS) | Ticket modérateur | Montant payé & remboursé (avec mutuelle 100% BR) |
|---|---|---|---|---|
| Consultation généraliste | 26,50 € | 17,50 € | 8,00 € | 0 € |
| Radio poumons | 20,00 € | 14,00 € | 6,00 € | 0 € |
Pour vérifier précisément vos remboursements, votre décompte Sécurité sociale mentionne ligne par ligne la part remboursée et le reste (ticket modérateur). La complémentaire se cale ensuite automatiquement sur ce détail grâce à la télétransmission (dispositif “Noémie”).
Certaines situations restent souvent source de confusion ou d’inquiétude. Or, les mutuelles ne remboursent pas toujours “à 100 %” tous les tickets modérateurs pour différentes raisons réglementaires ou contractuelles.
D’après le Conseil national de l’assurance maladie (CNAM), près de 45 % des soins hospitaliers entraînent un ticket modérateur conséquent mais celui-ci est intégralement pris en charge pour les patients en Affection de Longue Durée (ALD), femmes enceintes à partir du 6 mois, accidents du travail, etc. Dans ces cas précis, le ticket modérateur est “exonéré”, la question ne se pose plus.
Beaucoup de Français imaginent qu’investir dans une mutuelle n’est utile qu’en cas de gros incident. Or, les analyses menées par l’Institut de Recherche et Documentation en Économie de la Santé (IRDES) montrent que seul 1 % des dépenses de santé réelles sont des “très gros frais” (>2 000 €). La majorité du reste à charge se joue donc au niveau des actes courants : consultations, pharmacie, examens courants… là où le ticket modérateur intervient.
Ce sont ces petites dépenses, cumulées, qui impactent le budget santé des ménages. Pour un foyer actif avec deux enfants, le coût moyen du ticket modérateur non remboursé atteint encore 150 €/an sans complémentaire, et va grimper à plus de 500 € en cas de maladie chronique non prise en charge par le régime ALD (source : Complémentaire santé solidaire 2023 - Ministère Santé).
Si le coût d’une mutuelle peut sembler élevé, c’est bien la prise en charge systématique de ce “petit” reste à charge qui, sur le temps et face à la hausse régulière des tarifs médicaux, en fait un filet de sécurité précieux.
Lorsque vous comparez des offres de complémentaire santé, ne vous contentez pas de regarder le montant global. Consultez le détail du tableau de garanties : la ligne “ticket modérateur”, souvent libellée “100 % Base de remboursement Sécu”, doit y figurer.
Si vous ou votre proche bénéficiez d’une ALD ou d’exonérations spécifiques, la part du ticket modérateur est supprimée sur les actes liés, mais il reste à vérifier si la mutuelle intervient sur les autres rubriques (optique, dentaire, hospitalisation hors ALD...).
Voici 3 exemples issus de la réalité, pour mieux visualiser l’intérêt de cette prise en charge :
La question du ticket modérateur demeure centrale dans l’actualité du secteur santé. Le Gouvernement a évoqué à l’automne 2023 des modifications de la part patient pour limiter le déficit de l’Assurance maladie, ce qui pourrait se traduire à terme par un ticket modérateur plus élevé, ou par une baisse de la base de remboursement sur certains soins. Les débats sur le “reste à charge zéro”, notamment pour l’optique, le dentaire et les prothèses auditives, ont montré que la prise en charge du ticket modérateur est la première étape vers une meilleure accessibilité des soins ( Ministère de la Santé ).
Rester attentif à l’évolution des tableaux de garanties et poser explicitement la question du ticket modérateur à son assureur reste, pour tous les particuliers, le meilleur réflexe pour ne pas être pris au dépourvu lors d’une consultation ou d’un soin classique.
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